Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) ban đầu tại cơ sở y tế tuyến dưới nhưng lại đến khám tại cơ sở tuyến trên, hoặc đăng ký một nơi nhưng lại đến khám nơi khác cùng tuyến... sẽ được BHYT thanh toán ra sao?

Đăng ký khám chữa bệnh BHYT ở quận/huyện này đến quận/huyện khác khám có được hưởng BHYT không?

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT trường hợp bạn đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại quận/huyện này nhưng tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ở quận/huyện khác cùng tỉnh/thành phố và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) được quỹ BHYT thanh toán như sau:

- Trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện/ phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã:

+ Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện/phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

+ Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

+ Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến Trung ương được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

- Trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh/trung ương:

+ Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

+ Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toạn trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

+ Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

+ Đi khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa hoặc trạm y tế xã: Không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, làm gì để được hưởng BHYT đúng tuyến khi đi khám tại bệnh viện tuyến trung ương?

Về chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT, theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

Như vậy, trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế xã/phường (tuyến 4) để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại bệnh viện tuyến trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.

Về mức hưởng BHYT khi tự đi khám chữa bệnh, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT đúng quy định (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ của bạn; không được quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

Đăng ký khám BHYT tại bệnh viện tuyến trung ương này, đến bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện tỉnh khác khám, được hưởng BHYT thế nào?

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám BHYT không đúng tuyến và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám BHYT BHYT đúng quy định (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) được quỹ BHYT thanh toán như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương: quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám BHYT ngoại trú.

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám BHYT ngoại trú./.